走出Orica石化公司总部大厅的电梯进出口处有一个电子公告牌，上面列出了自上次工伤停产后企业恢复安全生产的累计天数。上次工伤事故起到现在安全生产已有200多天了。

    对于组织心理专家James Reason教授来说，电子公告牌上发出的是完全错误的信号。该信息等于在告诉大家，安全就是避免误工误时的工伤发生。其次，公告牌上的信息，对任何一个想报告工伤的人，都会构成强大的威慑。20世纪80年代人们十分关注停产误工性质的工伤，这是为了校正当时过高的工伤率。杜邦公司（Du Pont）是一个正面的典范。当时该公司上海品牌设计的工伤率下降到十分低的水平，许多公司都到特拉华州（Delaware）该公司所在地参观、学习和取经。"问题是，关于工伤率下降的信号并不能使你得到有关企业绩效的信息。你所得到的只是噪音。个别人的意外工伤与企业整体的伤害是完全不同的。"

    Reason注意到位于澳大利亚Moura的一个煤矿发生坍塌时，受伤人数超过头年的一倍。降低工伤率是值得追求的一个目标，可是单纯追求降低工伤率并不等于在一个安全的制度下工作。

    工伤率是一个消极的测量标准。"安全的另外一个方面，就是企业在经历了厄运的打击后是否具有快速恢复元气的能力。企业面临的许多问题之一，就是在经历了厄运的打击后往往不能够重整旗鼓、奋力向上而是兵败如山倒、回天乏术。"

突破性研究

    Reason是一个团队的成员，该团队最近完成了对新生儿心胸手术的研究。研究的重点是对动脉结点的检查。在动脉结点里要对心脏主动脉和其它动脉重新部署，以克服病人先天性的障碍。这一课题与一个发生在Bristol医院的丑闻有关，该院的两名外科医生在实施这项手术时病人的死亡率高得不同寻常，而有人却试图掩盖这一事实。

    Reason团队的一名成员在18个月的时间里观察了165例手术。Reason说手术的程序十分复杂困难。手术涉及到直径不到1毫米、为心脏供血的细小冠状动脉移位问题。

    研究人员发现每一次手术平均都有七个环节，其中一个环节与人命相关。其它环节则都是次要的，如护士在不适当的时间递上了不适用的工具，或者在手术过程中寻找动脉时发生困难。

    总的死亡率为6%。生与死的差别不在于是否有一个威胁到人的性命安全的事件发生，出现这些情况也是正常的。差别在于外科医生是否具有面对逆境进行应变的能力。

    在次要环节中出的问题越多，外科医生在重要事件中应变的能力就越低下。在出现重要事件时竟有多达50%的事件没有进行补救，而对次要事件采取补救措施在相比之下更要少。

人的因素

    Reason列举了另外一项研究。每年在客机的飞机驾驶舱内要出现1亿个错误，可是每年平均只有25次酿成了机身损失。安全的关键在于飞机驾驶舱内克服这些错误的能力。

    要想把错误率降低为零是徒劳无功的。在一个工业环境中，出现问题时总是可以归咎于重力、暴风雨以及碳氢化合物等原因。可是，人的因素则几乎总是各种诱因中的元凶。

    在大事故中，人为的错误要占80-90%。技术和业务经理往往以试图减少出现人为错误的概率视为自己职责，这是不足为奇的。他们试图通过减少行为的可变性以确保其一致性来恪尽职守。

    Reason认为这里存在着自相矛盾的地方，因为可变性会带来错误，但可变性也会带来创新，而创新正是纠正这些错误的克星。他援引了后来被称为波音767 Gimli滑翔的案例，这架波音767飞机在从蒙特利尔飞往艾德蒙顿的途中，突然发现机上的燃料不够了。

    所幸的是这架飞机的驾驶员想起了在Gimli附近有一个废弃不用的军用机场，更幸运的是该机的机长是一位技术精湛的滑翔机驾驶员。飞机只有一次降落的机会，因此只能成功不能失败。

    飞机降落时所面临的挑战就是如何选好飞机着陆前的角度，以使飞机能降落在跑道的同时不会因速度太猛而冲出跑道。机长使用了一种操纵技巧，一种被称为"侧滑"的技巧，即以侧身落地，在"侧滑"过程中要迅速降低飞行高度以避免飞机形成俯冲，同时又要在瞬间抬高机尾迅速恢复其正常位置后再着陆。这次降落十分成功。

可靠管理

    出现一起大事故时一个组织典型的反应就是找出罪魁祸首，最合适的人选当然就是操作员了。在切尔诺贝利灾难之后，首席调查员Valeri Legasov认为事故是由操作人员引起的。两年后这位首席调查员自?了，留下一盘录音带，他在录音带上承认自己错怪了这些操作员。这次灾难的始作俑者是苏联的核电体系。也许他所说的是对的，不过这一说法对找出如何防止事故重演似乎没有多少意义。关键在于如何在系统中找到适当的干预的层次。

    Reason认为面对危险有三种类型的组织反应。第一种，对安全问题表现出来的处理方式是一种病态的反应。例如，在切尔诺贝利事故发生后，英国核工业的主要负责人认为切尔诺贝利事故不可能在英国发生，因为英国的反应堆是更加安全的，英国的操作人员受过更为精良的培训。

    第二种组织反应就是官僚组织的一切按书本行事的态度。官僚机构会请顾问进行全面的安全检查，同时会在重要的地点挂出大型标语时时提醒员工要以安全第一，他们晚上睡得安稳，因为他们认为自己所作的一切都是正确的。

    第三种是这样一些机构及其人员，他们永远不能安稳地入睡。因为可能会出现失误的担忧时时刻刻萦绕心头，使他们夜不能寐。

    Reason认为企业在追求可靠性方面有两个辅助手段。一个是"反应型"手段，根据这一手段，企业可以跟踪侥幸脱险、突发事故和"超上海宣传画册设计容度"事故隐患等不同状况。所谓"超容度"，是指事物超过了最低的容忍限度时的状况，这种状况是通常可以自动测量出来的。航空公司例行地从飞行记录器上下载数据，来检测诸如飞机着陆时的滑行距离是否太短或者下降时过猛等问题。虽然这些数据可能不提供一些与前因后果相关的信息，可是这些数据也可以突显出哪些领域问题成堆。

    例如，英国铁路检查了不遵守信号的各种场合，发现在3.6万次不按信号操作中有93%未发生事故，而其中0.3%的违反信号的操作导致了15%事故的发生。对"超容度"的测量中事故的隐患突显出来了，这种隐患被Reason称为"错误陷阱"

    有价值的与前因后果相关的信息，来自对突发事故和侥幸脱险的分析。"突发事故告诉我们：在企业的防患过程中出现了违规的情况，同时也告诉我们企业在组织工作上的失败。不过，突发事件的桎梏在于这些事故要依靠人们的报告，而人们只愿报喜不愿报忧，因为报忧者往往都会受到惩罚。"

主动方法

    一个安全的文化是一个信息透明的文化。人们必须明白界限在什么地方，这样就可以避免越界而摔跟头。人们必须知道他们可以坦诚地承认错误而一点都不必为会遭到惩罚而担心。同时应该提出一个明确的规程对那些明目张胆的违规行为进行惩罚。这是一个难以掌握的平衡，只有划清什么是可接受的和什么是不可接受的界限后，才能恰如其分地把握好这个度。

    另外一个安全的源泉是主动性过程。企业在防范风险的同时也要追求稳定的收益。主动性过程就是研判企业在进行校正时那些必不可少的条件。Reason将主动性过程比作一个长期的健身计划。主动性校正计划以造成失败最常见的原因为重点进行校正，如硬件、设计、维护管理、程序、导致错误发生的病灶、内务管理、目标间的冲突、沟通、组织和培训。

    每一位经理都必须把安全性作为经常性的工作认真对待，而不能当作一次性的机会来防范错误、意外事故和危机。要记住，安全对整个企业的长期生存利害攸关，这就要求在管理上能够保持持续性和一贯的警戒性。

原文经许可摘自The Manager杂志（www.themanager.com.au）2000年4月刊。David Uren 2000年登记版权。李梦桃译。