许多公司一发现不良事件就会立即采取措施纠正，不管该事件的重要程度如何。我们的问题是，如果认为每个事件都需要采取措施纠正，公司最终会看不到真正高度重要的事件。这是由于组织没有制定资格限定的流程，将严重事件与不严重事件区分开来。对于组织内的不良事件来说，光有纠正措施还不够。随着时间推移，这些纠正措施会累积起来并导致瓶颈效应。到了那时，进入纠正措施系统的大量数据会最终导致该系统崩溃。

　　结果：丧失可视性，并且会累积严重事件。

　　增加不良事件的可视性

 　　假设你已经累积了大量数据，这个流程现在已经陷入停滞。流程效率的降低会让你付出时间和资金上的代价，而且你还会面临大量纠正措施已经立项但尚未得到处理的局面。

 　　在这些事件继续累积的同时，你可能还会遭遇大量高风险的严重状况，而由于被不重要的事件所屏蔽，事前你对此根本不知情。

 　　大多数公司使用完成日期来追踪纠正措施的处理情况，但这种做法也同样会导致你忽视严重事件，因为这些事件的完成期限还没到。

　　这就像是大海捞针：你遇到了所有这些事件，但却没有一个明确的办法能区分严重和不严重的事件。

 　　由于这些严重事件的可视性被削弱，你会由于忽视可能带来严重运营后果的事件而面临风险。你的组织会面对一大堆已经立项的纠正措施，而急迫性和严重程度各不相同。

 　　许多组织试图用人工的方式来处理其纠正措施。如果你的工作流和数据保留工作不涉及任何程度的自动化( 例如软件)，那就不得不使用将妨碍组织监控和追踪动态的工具。以纸质文件为基础的工作流是人工工作流中最糟糕的类型，但即使是电子表格和电子邮件也会有麻烦。我们每天会交换大量的电子邮件，即使是纠正措施计划这么重要的东西也很容易在这种密集轰炸中被抛到九霄云外。这种情况限制了组织的问责制(“我没收到那份电子邮件”) 和可视性(“我不记得你在那封电子邮件里说了什么”)。人工追踪工作流只会导致完成流程所需的时间延长。

　　答案：经过精简的、自动化的做法。

 　　任何流程想要真正发挥效率并处理可视性和问责制的问题，都需要一个自动化的方法来帮助你筛选不良事件。只需实现自动化就能降低人工错误的几率，从而提高流程的整体质量。能够立即发现高风险事件的能力也是必不可少的。如果你能找到一种方法，用量化风险工具来管理不良事件，就能减少纠正措施的数量，以及处理这些纠正措施所需的时间。自动化能加快决策流程的速度，从而提高效率。

 　　一旦你建立起一个流程来将严重事件与非严重事件区分开，你就能够更好地处理不良事件。这种过滤机制能让组织注意到需要正式采取措施纠正的严重事件，让其区别于能轻松和立即纠正的事件。后一类事件通常不对你的组织构成系统性的问题，它们往往是单一、孤立的问题。

 　　风险过滤的概念迫使公司在看待不同事件时不仅会注意需要处理的投诉或问题，还会注意到它们给组织带来的潜在风险。对这个流程的自动化处理意味着组织不是简单地记录下所有需要采取纠正措施的不良事件，并给它指定一个完成日期，而是首先进行风险矩阵的计算，以决定应分配给该事件多少权重。低风险事件可以立即予以非正式的纠正；高风险事件则会通过纠正措施流程进行处理，并更快地得到团队的评估。因此，质量小组会优先将重点放在高风险事件上。

 　　当组织运用风险作为过滤机制来对不良事件进行自动管理，其纠正流程就会变得更加容易和直观。由于你掌控着所有严重事件的细节，所以可以大幅降低不合规的风险，节约时间并调配更多宝贵的资源来完成其他任务。

 　　自动化和工作流将纠正措施汇总到一起，并通过预先制定的角色、阶段和可交付成果进行追踪。不过，这并不能解决“我们该先追踪什么”的问题。重要的是确保使用“ 正确”的指标来处理不良事件。完成日期不是正确的指标，因为可能有些事件对流程有着重大影响，却只因为完成日期没到，而依旧在等待处理。风险是更可靠、更注重合规导向的事件处理衡量方法，因为它会最优先考虑事件对公司的整体影响。通过直接将风险因素纳入考量，你所创造的流程会自动优先考虑如何对哪些事件进行处理。

 　　下面这个来自现实的例子证明了加大不良事件可视性的重要意义。在生命科学行业，合规化非常重要，一个组织通常每月会收到数千次投诉。在这些投诉中，有数百个投诉被发往质量部门进行调查，其严重程度各不相同。而这也正是组织面临的挑战。处理这些投诉的最具决定性的指标通常是该投诉立项的时间长短，而不是投诉的严重性。存在时间最长的投诉会最先得到处理。

 　　此时，组织需要承认自己确实应当制定更有效的手段来对数以百计的纠正措施进行过滤，以找出其中重要级别更高者。

 　　为每个不良事件界定风险级别，以此作为过滤机制，组织便能优先关注高风险的事件，并对纠正措施流程进行优化。纠正措施的数量以及完成这些纠正所需的时间也会因此而减少。当其他领域也出现类似事件时，组织便能更快发现它，更快处理它。

 　　将每月的纠正措施从数百甚至数千降至二三十意味着公司提高了流程的效率。组织能够更快对不良事件进行响应，并减少完成纠正措施的平均时间。公司会通过减少纠正措施的数量来改善流程，从而大幅提高流程效率。

 　　其结果是：如果某个不良事件可以立即纠正，就不必为此进行纠正措施的立项，立刻改了就好。把这种轻微的纠正当作一次性的事件来处理，能减少纠正措施流程中的积压任务数量，从而更容易看清确实需要介入的系统性问题。这也能确保你不会意外地发现某些未处理的严重事件。

　　消除纸面文件往来

 　　公司的文件包括与员工培训、培训状态、职位说明和工作指示等相关的流程和程序。重要的是，这些信息会在整个企业中妥善保存和更新。

 　　如果没有标准化、可访问和更新的文件，组织可能会面临的风险因素包括：不安全、过时的文件( 尤其是在店面中使用的文件) ；不同地点的培训和状态信息不一致；批准周期进行缓慢；不合规问题；多个地点的文件变更存在滞后；验证的难度。

　　对许多组织来说，文档记录是由各种软件、纸质文件和部落知识混合而成的，例如Wor d、Power Poi nt 、Excel 和数据库程序、文件、文件夹、电子邮件、报事贴和口头企业形象设计交流。

　　要想让文档管理流程成功，重要的是采用更结构化的方法。

 　　让流程工作流实现统一化和标准化的方法之一，就是使用整合在QMS 软件中的文档控制软件，这也被称为“自动”文档控制。

 　　有了能够全面整合现有微软文档的自动化措施，企业就能设定定制化的文档工作流参数，然后让软件处理大量的相关任务。让我们来思考一下与各种文档相关的任务所用的时间：

 　　创建或导入；按序编号；按照程序获得批准；修改工作流；文档分发( 例如，个人、群体、角色) ；文档访问；文档用户的培训( 要求、通知、状态) ；定期审查；归档。

　　而且，以上提到的每一点都能进一步细分成若干条分项。

 　　杜绝人工介入文档控制流程，可以减少发生人为错误的风险，确保所有员工对新程序都有了解并接受了相关的教育，保证所有文档的安全，并且减少不合规的风险。

　　通过实施自动化的方法来管理组织的文档记录流程，你便能更好地控制所有信息的准确性。

 　　对文档控制流程的管控会带来：效率的提升；产能强化；文档的一致性，例如工作指示、职位说明、培训和手册等；确保所有员工使用最新发布的文档来开展工作；安全性，让每一份文档都由正确的人签署。

 　　将文档管理方法自动化之后，你便能够简化审查文档的方式，按照程序提交这些文档以供批准，并且在稍后对之进行更改。

 　　培训流程会得到改善，因为你能够在文档发布前就对所有员工进行有针对性的培训。确保你的员工了解关于这些文档的最新信息，这能增进员工知识，杜绝培训流程滞后的现象。

 　　所有组织迟早都会出现变革的需求。没有哪个组织能在保持静态的前提下持续实现增长。一旦组织的文档需要修订时，重要的是要全面变更所有的文档。自动化能大大简化这个过程。否则在变革初期，所有受影响的文档都必须在各个地点进行人工修改—光是想象一下这个场景就足以令人不寒而栗。如果你能够借助自动化流程完成这个任务，那就掌握了一项常用的业务手段，能够为公司和员工节省大量时间。

 　　此外，自动化的文档控制系统能帮你区分独立文档，以及高级别的文档参考到的、必须进行对应修改的关联文档。用一份电子表格就能追踪这种情况。

 　　让我们以一家制造型企业为例，该公司要管理与流程相关的4,000多份文档。由于没有正式的手段来控制这些文档，结果导致各种错误，比如过期文档、错误培训( 因为员工是拿过期记录来培训的) 以及文档控制和培训流程之间缺乏关联。因此，公司的整体流程效率低下，不良率由于操作者的错误而上升，而后者的错误要归咎于糟糕的培训。公司意识到必须做出改变了。

 　　这家企业实施了自动化的文档控制系统，从而将数以千计的文档集中到同一个地点进行保管，并开始更有效率地为员工提供文档培训。公司也因此将效率提高了25%，不良率下降的幅度超过10%。

 　　公司现在能够更快速地对变革进行响应—事实上，新修订的文档发布速度要比以前的人工流程快30%。而公司的变革流程也从平均30 天减少到了仅仅10 天。

 　　过去，这家公司的文档控制流程需要至少五个人来管理；而应用了自动化流程后，现在只需要一个就够了。由于使用的资源更少，并且减少了不必要的纸张浪费，公司的自动化系统得以在运营中应用精益法则，并且为员工节省下时间开展其他重要任务。

 　　该公司还节约了成本—在流程强化方面节约了20 万美元，并且因为不必继续使用此前的人工流程，每年成本节约达到15 万美元。

 　　文档控制对任何组织都都非常重要，但对文档控制流程的管理方式也同样重要。自动化是更快、更准确地组织无数文档的关键。而更快和更准确会带来更高的利润。

　　原文经许可，摘自Tim Lozier 分别于2014 年1月17 日和3 月12 日发表在Quality Digest（ www.qualitydigest.com 上的两篇文章Increasing visibility into adverse events和Eliminating the paper chase。Quality Digest于2014年登记版权。秦岭译。

　　Tim Lozier 是Quality Digest 的内容合作伙伴EtQ Inc. 的营销和战略经理。他在软件行业拥有丰富经验，并参与了在用户界面设计和开发方面的前沿技术的开发。